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长期护理险的筹资困境及破局

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【摘要】:
近日,国家医保局主要围绕筹资和认定给出了回复,明确了未来长期护理险将建立互助共济、责任共担的筹资机制,对于评估和服务标准也将建立全国统一的标准。这意味着困扰试点全国推开的筹资困境即将破局。

长期护理险试点至今已超过3年,随着2019年政府工作报告提出“扩大长期护理保险制度试点”,其自身面临的筹资、认定和给予的挑战和解决之道也为各界所关注。近日,国家医保局主要围绕筹资和认定给出了回复,明确了未来长期护理险将建立互助共济、责任共担的筹资机制,对于评估和服务标准也将建立全国统一的标准。这意味着困扰试点全国推开的筹资困境即将破局。

首先,长期护理险将被设置为单独社保险种,与医保基金完全分开。

从目前的中国社会基本保障的运作情况来看,医保基金的运作压力非常大,由于老龄化加速,出生率降低,未来基金的缴纳者将变少,而需要医疗开支的人群将快速增多。这一点对于长期护理保险来说更为严重。根据《医保函〔2019174号》,“医保基金占比较高,个人缴费占比较低,没有体现保险权责对等原则,各方负担还不合理,从长远看,不可持续”。

面对试点中出现的长护险依赖医保的情况,在医保自身面临可持续性压力的现状下,长护险未来的筹资面临较大的挑战。为了应对筹资困境,未来长护险将被设置为单独社保险种。

根据《医保函〔2019175号》,“为了制度可持续,避免对医保基金造成冲击,参照典型社会医疗保险国家做法,从发展方向上,长期护理保险应坚持社会保险的基本属性,建立互助共济、责任共担的筹资机制。一是按照独立险种、独立设计、独立运行的原则,筹资与医疗保险切割清晰。二是探索建立以单位和个人缴费为主的筹资机制,科学界定单位和个人缴费责任。三是筹资水平要适应经济发展状况,实现基本保障目标,坚持低标准起步,确保各方都能承受”。

这里明确了几点,第一,长期护理保险将按照独立险种来设计和运行,不再依附于医保基金,依靠社保划拨。这里特别强调的是将与医保切割,明确了未来长护险的给付也不再从医保划拨,减轻医保自身的压力。第二,与其他社保一致,筹资机制主要是由单位和个人共同出资。从其他社保缴纳比例来看,长护险将是以单位出资为主,个人出资为辅。比如上海之前曾出台的长护险缴纳是单位以职工月工资的1%来缴纳长护险。第三,筹资水平以低标准起步。由于在经济转型周期,企业自身负担较重,目前养老金已经在全国减负,如果对企业的开征新的社保适合从低水平起步。

其次,长护险如何覆盖城乡居民人群将成为下一步发展的挑战。

目前长期护理险试点均从城镇职工开始,由于城镇职工医保本身保障较为完善,筹资能力相对强,尤其在人口流入地区,医保基金有结余,运作相对良好,这些发达地区建立长期护理服务体系的能力也比较强。

而城乡居民医保则有很大的资金缺口,尤其是新农合,与城乡居民医保合并之后,基金压力更大,尤其是留守老人较多,经济不发达,年轻人口的流出地区,无法再进行保障的提升,但越是这样的地区,老年人的长期护理服务缺口越大,缺乏有质量的服务机构和保障,对个人生活质量和家庭财务的影响都非常大。

农村用户的困境更为严重,这分在职者以及留守农村老人两方面。对于农村在职者(主要是农民工)来说,医疗保障过去非常不完善,很多人没有被纳入职工保险当中。新农合推出后很大程度上弥补了农村人口医疗保障的漏洞,但筹资水平很低,人口量巨大,对服务需求大幅度上升。在这批就职人群中如果推行长期护理保险,意味着在现行低筹资水平上要进一步增加的困境,这部分人群的财政补贴需求会更大。

同时,新农合推行后,很多村医没有被纳入报销范围,因而很多新农合用户转向县级医院就诊,医疗服务的不均衡性被推高。这一点在护理险上会更加严重。尤其对于留守老人来说,如果被覆盖到长期护理险种,获得就近服务的概率会很低,在部分贫穷地区,可能在村里根本就没有合格的护理机构和人才,而转到县级医院或康复机构又意味着交通、人员陪护成本,如何在现行农村医疗体制下推行筹资并执行服务会是极大的困难。

最后,在评估和服务体系的标准将全国统一,但地方将制定自己的长期护理保险基本保障项目目录。

根据《医保函〔2019174号》,“下一步扩大试点工作中,国家医保局将会同相关部门,探索建立全国统一的日常生活能力评估标准、长期护理需求认定和等级评定标准体系,同时,鼓励地方探索制定长期护理保险基本保障项目目录”。这意味着从评估到认定再到等级评定,未来将建立全国统一的标准,这将改变原先的各个试点城市碎片化的管理模式。不过,正如医保监管一样,由于中国地区差异较大,各地经济发展和服务成本差异较大,长护险的基本保障项目目录将由地方来制定,未来长护险服务的支付标准也有可能将由地方来确定。

从国际经验上来看,长期护理保险的筹资办法比较常用的是由政府引导的强制模式,由政府、雇主和个人各分担一部分的做法,比如日本的长期护理保险保费的50%由政府支出,其中中央政府和地方政府各支付25%。另外50%由个人和雇主承担。如果是退休人士,则从退休金中扣除保费;如果是4064岁之间的工作人士,则由个人和雇主各缴纳工资的0.9%

从国家医保局的回复来看,未来中国也将是三方筹资为主,即政府、企业和个人三方共同来缴纳长期护理险基金,其中面向城镇职工是以企业和个人缴纳为主,面向城乡居民则主要依靠政府和个人。随着筹资机制的破局,未来不同地区的筹资能力和服务给予能力将决定该地区的长期护理的实际保障水平。