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DRGs分组方案公布!一文厘清8大问题

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【摘要】:
10月23日,国家医保局召开疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案解读会,正式宣布CHS(China Healthcare Security)-DRGs及其技术规范和分组方案的诞生。

2008BJ-DRGs诞生并在北京6家医院投入使用一来,此去已是十余年。1023日,国家医保局召开疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案解读会,正式宣布CHSChina Healthcare Security-DRGs及其技术规范和分组方案的诞生。

1016日,国家医疗保障局印发了《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》,正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRGCHS-DRG)分组方案》两个技术标准。其中,《技术规范》对DRG分组的基本原理、适用范围、名词定义,以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重与费率确定方法等进行了规范。

《分组方案》明确了国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)是全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准,包括了26个主要诊断大类(Major Diagnosis Category,MDC),376个核心DRGAdjacent Diagnosis Related Groups,ADRG,其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。

CHS-DRGs取之于医用之于医,前期基于六千两百多万病例开展研究分析与验证,综合考虑了我国此前在DRGs试点中存在的4个版本(BJ-DRGsCN-DRGsCR-DRGsC-DRGs)并融合合了其中的3个版本,推出前经过中华医学会组织专家论证,未来将成为医疗与医保管理在全国层面统一的DRGs通用语言。通过几个问题,归纳与整理一下关于CHS-DRGs的情况:

问题1CHS-DRGs推出的背景和目标是什么?推出后我们对未来的展望是什么?

CHS-DRGs推出的大背景是深化医保支付方式改革,目标是推动医保精细化管理,提高医保基金的使用效率,提高参保群众的保障水平。通过按病组打包付费替代传统按项目付费方式,用药与诊疗将由医疗机构的收入转化为成本,可以预计诊疗中的大处方和大检查会相应减少DRGs对病例与诊疗进行分类,也有利于医保的精细化管理,让医疗行为变得公开透明。有利于提高患者满意度,也有利于医疗机构发展自己的优势病种

问题2CHS-DRGs主要规范的是哪一类诊疗行为,和现有的医保支付体系是什么关系?

我国的医保支付体系现在以及未来很长时间内,都将是在总额预算指导下的多元复合支付方式,在任何地方对任何医疗机构都是如此。CHS-DRGs主要适用于对急性住院诊疗的管理。

医保支付方式改革的整体方向如下:

急性住院发展为DRGs,过渡期可能仍然执行单病种付费与按项目付费

慢性住院发展为 按床日付费

门诊发展为按人头付费

按项目付费未来将逐步减少,但在长时间内会仍然存在并作为其他支付方式的补充

问题3CHS-DRGs的设计框架是什么样子,在CHS-DRGs的具体实践中国家医保局与地方医保局之间的职能分别是什么?未来预计将如何推进?

CHS-DRGs的整体框架包括26个主要诊断分类(MDC)、376个核心DRG分组(ADRG)和进一步细分的DRGs分组与费率。其中,国家设定26个主要诊断分类(MDC)和376个核心DRG分组(ADRG),各试点城市在此基础上制定本地的细分DRGs分组与费率。各试点城市不得随意更改MDCADRG组别。

CHS-DRGs的推进工作预计分三步走,三年内完成——2019国家层面顶层设计和制定标准,2020年各试点城市开展模拟运行,2021年实际运行。各试点城市的具体付费办法需要报送国家医保局备案。

问题4CHS-DRGs在实际操作层面,其结算将如何与诊疗行为与对接?

未来医院向医保申报DRGs相关费用时,需要提交医保结算清单。医保结算清单基于现有病案首页完善形成,既包括诊疗信息又包括医保信息。

问题5:对于各国推行DRGs中普遍存在的分解住院、高靠诊疗与推诿病人的情况,国家医保局将如何引导与监管?

从历史看,DRGs在推进中如果得不到执行,最重要的两个原因是不契合医疗机构的实际情况与利益影响。国家医保局在制定376个核心DRGs分组(ADRG)的过程中,力求尽量契合临床规律,并请中华医学会组织专家进行论证。此外,未来医保将用大数据捕捉医疗行为的变化,跟进趋势并建立相应的监管机制。

问题6:对中医药未来是否会实行DRGs管理?

中医药暂时不采用DRGs管理,今后会再探索。

问题7:现有医疗机构系统将如何和CHS-DRGs对接,接口改造具体将由医疗机构还是医保完成?

目前有2种方案供讨论。其一是改造放在医疗机构端,与国家卫健委要求医疗机构统一疾病编码和手术编码(《疾病分类与代码国家临床版2.0》《手术操作分类代码国家临床版2.0》)的工作配套完成;其二是改造放在省市医保局,通过做统一的对接软件完成数据转换。现阶段正在组织信息专家进行比较论证。

问题8CHS-DRGs的推出是否会影响医疗创新的积极性,国家医保局如何考虑激励创新?

国家医保局正在考虑建立新技术准入机制。和市场接轨,基于诊疗数据基础和临床评价进行新技术的准入。

 

CHS-DRGs未来也将实行动态调整。