北京时代方略

医疗支付制度改革下的费用转移


面对老龄化和疾病谱的转变所带来的费用高增长,作为最主要的支付方,医保加快了医疗支付制度改革,试图从根本上遏制医疗费用的增速。从世界主要经济体来看,随着医保管控的增强,医疗费用的增速明显减缓。

来源: 村夫日记 

 

文丨Latitude Health

面对老龄化和疾病谱的转变所带来的费用高增长,作为最主要的支付方,医保加快了医疗支付制度改革,试图从根本上遏制医疗费用的增速。从世界主要经济体来看,随着医保管控的增强,医疗费用的增速明显减缓。

不过,随着医保在药耗价格和DRG这两个方面进行改革,服务和产品的费用都受到了抑制,费用转移是必然的,只是会有多少费用被节约了,有多少是转移到其他支付方,这很难完全量化。但转移的路径是非常明确的,向自费和商保转化。在医保和商保二元体制的国家,费用主要向商保转移,而在医保主导且商保没有建立起二元体制的国家和地区,费用主要向自费转移。因此,通过分析相关国家和地区的商保和自费增长以及在医疗总费用的占比可以较为明显看出费用转移的实际情况。

首先,从美国和西欧模式来看,由于这些国家存在医保和商保二元支付体系,费用转移的对象主要集中在商保。二元制内商保都以团险为主,且用户完全退出医保,企业和雇员按照一定比例缴纳商保,商保的人均保费是较高的,也能支付得起较为昂贵的服务。美国人均商保保费在5000-7000美元,德国则在3000-5000欧元。

当然,美国和欧洲仍有很大的不同。美国的商保较为发达,由于所有工作人群都采购商保,无论是覆盖人群还是保费规模,商保与医保的体量差距不大。根据凯撒家庭基金会(KFF)的统计,2019年,商保的覆盖人群上,团险占比为49.6%,个险为5.9%,医保的Medicare为14.2%,Medicaid为19.8%。由于医保的支付价格由政府制定,医疗机构通过向商保收取医保2-4倍的价格来弥补自身被医保挤压的利润。而且,美国药品采购主要通过PBM,由于法律规定禁止政府直接与药企谈判价格,政府也不得不通过PBM采购药品,这导致药价长期居高不下。

而西欧的医保覆盖人群和保费规模都在80%以上,这是因为欧洲医保是强制全民覆盖的,但法国和德国都鼓励高收入人群退出医保并加入商保,这导致欧洲发达国家仍存在着一个稳定的以覆盖高收入人群为主的商保体系。德国商保占比常年稳定在10%左右,法国则比德国稍高。西欧的医保价格也是政府制定,但医疗机构仍能以医保2-4倍的价格向商保收取费用,这保证了医生的高收入。但是,欧洲药品价格是政府管制的,从实际操作来看,商保虽然会覆盖一部分昂贵药品,但报销政策仍然紧盯医保,而不是像美国那样完全自己制定一套药品目录。

从美欧模式来看,医疗服务价格的转移较为明显,因此这些国家的医生收入都较高。但药品费用的转移并不明显,美国因为政府都无法抑制药价,并不存在转移的必要,而西欧商保体量较小,与商保谈判能力不足,只会覆盖一部分昂贵产品,主要依赖和医保在报销政策上保持一致,所以药耗费用的转移并不强。不过,由于欧美的商保市场已经较为成熟,近年来,其市场规模的增速都只有个位数,可用于承接医保转移的费用增长也较为有限了。

其次,从日本等东亚国家和地区来看,并不存在医保和商保的二元体制,医保全覆盖之外,商保相对较弱,自费比例远大于商保占比。由于东亚地区所有个人均需缴纳医保,并不存在退出医保加入商保的可能性,商保主要是以医保补充的形式出现,报销范围集中在医保报销之后的自负和自费部分,因此,由于企业和个人已经缴纳较高的医保保费,无论是企业还是个人都很难支付类似美国和西欧那样高的商保保费。

由于商保购买力有限,主要的保障覆盖无一例外都集中在住院这一高风险开支领域。门诊使用频次过高引发较强的道德风险,商保保费较为昂贵,个人采购意愿也较弱,主要集中在团险,但企业支付能力有限,含门诊的商保保费价格也较低。

由于商保保费较低,不存在对医疗服务费用以医保2-4倍价格支付的可能性(小众的高端医疗险除外),医生的收入相对美国和西欧要低。而药品价格持续下降之后,虽然费用有向商保转移的需求,但保费规模有限,转移给商保的费用也相对有限,只能更多向自费转移。当然,仍会有一部分费用向商保转移,特别是医保外的自费昂贵耗材和药品,但商保占比毕竟有限,只能弥补一小部分退出医保的产品市场规模。比如,中国台湾地区的商保在健康总支出的占比从2008年的7%上升到2018年的11%,这一时期台湾地区实施DRG和药价改革,这表明费用转移较为明显。

但是,在东亚地区,由于商保只是医保的补充,而不是可以通过与医保错位覆盖不同人群占据一定的市场,其保费市场规模相对有限,只能覆盖住院的一部分药耗。所以,为了对抗医保控费所带来的单个病例的收入减少,医疗机构只能依靠跑量来弥补收入和利润,这引发了医疗服务市场内部结构的调整,尤其是大医院持续虹吸。大医院的增长分为两个方面,一是通过自身提高经营效率,持续扩大服务量,二是通过横向兼并医院和向下兼并基层医疗来扩大规模。

而对于药企来说,由于商保市场体量有限,自费仍是医保之外的主力,但自费用户对价格更为敏感,如何寻求与在医保和自费之间的平衡才是关键。

因此,由于中国处于东亚地区,其体系与欧美有着巨大的差异,医保外的商保发展并不存在二元并立的体系,保费规模和报销能力难以与欧美相比,总体的医疗费用将只会有一小部分向商保转移,更多向自费转移。比如,2018年,台湾地区的自费占比达到33%,扣除11%的商保,仍有22%的占比,比1996年26%上升6个百分点,这说明一部分医疗费用转向了商保,另一部分则转向了自费。因此,考虑到中国大陆当前商保覆盖率仍有上升空间,未来向商保转移的费用会有一定提升,但难以达到德法等国的占比,更不可能像美国。