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冠脉左主干病变支架和搭桥哪个好?《柳叶刀》发表哈佛最新研究


冠状动脉左主干在心脏供血中起到重要作用,左心室75%以上的区域供血都离不开它。因此,一旦冠状动脉左主干严重闭塞,患者将有极高风险面临严重后果。 然而,对于解剖复杂性为中低度水平的冠状动脉左主干病变患者,最佳血运重建策略尚不确定,药物洗脱支架经皮冠状动脉介入治疗(PCI)与冠状动脉旁路移植术(CABG,“搭桥”术)孰优孰劣,一直存有争议。

来源: 医学新视点 

 

冠状动脉左主干在心脏供血中起到重要作用,左心室75%以上的区域供血都离不开它。因此,一旦冠状动脉左主干严重闭塞,患者将有极高风险面临严重后果。

然而,对于解剖复杂性为中低度水平的冠状动脉左主干病变患者,最佳血运重建策略尚不确定,药物洗脱支架经皮冠状动脉介入治疗(PCI)与冠状动脉旁路移植术(CABG,“搭桥”术)孰优孰劣,一直存有争议。

近日,哈佛医学院布莱根妇女医院(Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical School)心血管专家Marc S Sabatine教授领衔团队在美国心脏协会(AHA)科学年会和《柳叶刀》同步发表重要研究,为这一重要临床问题的临床策略提供参考依据。

这项研究通过对4394名患者数据进行荟萃分析表明,接受药物洗脱支架植入的患者和接受搭桥手术治疗的患者,5年全因死亡率没有显著差别。不过,在心梗、中风和需要再次血运重建的风险方面,仍然需要有所权衡。

 

 

截图来源:The Lancet

具体来看,研究者通过检索1599项研究,最终共纳入了4项高质量的随机对照研究(SYNTAX、PRECOMBAT、NOBLE和EXCEL)进行荟萃分析,包括4394名SYNTAX评分中位数为25.0的患者。这些患者在相应试验中随机接受了药物洗脱支架植入(n=2197)或搭桥术(n=2197)。

SYNTAX评分是衡量冠状动脉粥样硬化负担和复杂程度的指标。评分范围从0到>60分,分数越高,表明病情复杂。

研究主要终点是5年全因死亡率,在药物洗脱支架植入组为11.2%,搭桥术为10.2%,两组差异在统计学上不显著。

不过,贝叶斯分析(推断概率)的结果则更倾向于搭桥术有优势,药物洗脱支架植入的5年死亡率高于搭桥术的概率为85.7%,5年死亡率的绝对差异大概率不小于1.0%。

 

 

▲药物洗脱支架植入组(PCI)和搭桥组(CABG)的5年全因死亡率(图片来源:参考资料[1])

在次要终点上:

死亡率的差异更多地源于非心血管死亡。

药物洗脱支架植入组更多发生自发性心梗(6.2% vs 2.6%),更常需要再次血运重建(18.3% vs 10.7%),以上事件风险分别是搭桥组的2.35倍(HR 2.35,95% CI 1.71–3.23;p<0.0001)和1.78倍(HR 1.78,1.51-2.10;p <0.0001)。

两种治疗策略之间,程序性心梗的差异取决于不同研究所使用的定义。

药物洗脱支架植入组和搭桥组的5年中风率也没有显著差别(2.7% vs 3.1%),但在术后第1年,药物洗脱支架植入组的中风风险明显低63%。

 

 

▲药物洗脱支架植入组(PCI)和搭桥组(CABG)的自发性心梗(A)、程序性心梗(B-C)、中风(D)和再次血运重建(E)的风险。(图片来源:参考资料[1])

Sabatine教授表示,“对于每一位患者,在都要考虑这些上述因素。这些复杂、细微的差别强调了,心脏团队需要帮助患者做出最适合的治疗决定。”

在AHA大会上,斯坦福大学Robert Harrington博士参与讨论也强调,这些结果意味着并没有唯一最佳方案,相反,“选择取决于患者的价值观和偏好,即患者试图避免哪些风险,想要实现哪些获益。这确实需要医生与患者仔细讨论,并考虑每位患者的临床和解剖特征。”

在《柳叶刀》同期评论文章中,来自麦克马斯特大学(McMaster University)的两位学者同样表示,现有数据仍不足以区分两者的高下,需要推动该领域更大型的临床试验来解决这个问题。

参考资料

[1] Marc S Sabatine, et al., (2021). Percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents versus coronary artery bypass grafting in left main coronary artery disease: an individual patient data meta-analysis. The Lancet, DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02334-5

[2] Emilie P Belley-Côté, P J Devereaux. (2021). PCI versus CABG for left main coronary artery disease: is the jury still out?. The Lancet, DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02491-0

[3] Left-Main PCI, CABG Mortality Similar; Choice Remains Complex. Retrieved November 24, 2021, from https://www.medscape.com/viewarticle/963198