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《柳叶刀》子刊:预防中风的这种“无声”推手 建议每季度筛查


房颤是一种常见的心律问题,目前,约2%-4%的成人患有房颤,随着人类寿命普遍延长,预计到2060年患病率将增加2.3倍。但房颤通常没有任何症状,容易被漏诊。2012~2015年中国高血压调查发现,超过1/3的房颤患者自己并不知晓。

来源: 医学新视点 

 

房颤是一种常见的心律问题,目前,约2%-4%的成人患有房颤,随着人类寿命普遍延长,预计到2060年患病率将增加2.3倍。但房颤通常没有任何症状,容易被漏诊。2012~2015年中国高血压调查发现,超过1/3的房颤患者自己并不知晓。

房颤与缺血性中风风险增加近五倍有关,大约10%的缺血性中风与在中风时首次诊断出的房颤相关。而对房颤患者口服抗凝治疗可将缺血性中风的风险降低64%-70%。因此,早期发现无症状房颤,且随后启动适当的口服抗凝治疗有助于预防中风和死亡。

2017年,由全球60名AF-SCREEN国际协作组成员撰写的《房颤筛查》报告就建议65岁以上无症状老年人群应筛查房颤。多项研究表明多次心电图记录有助于改善房颤检测,然而,适当的监测频率尚不确定。

由上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科主任、上海高血压研究所所长王继光教授领衔的AF-CATCH(中国老年人房颤季度和年度心电图筛查)研究表明,对于房颤高风险的一般人群,如≥65岁人群,可以考虑每季度进行一次筛查。这项研究成果近日发表于《柳叶刀-老龄健康》(The Lancet Healthy Longevity)。

《柳叶刀-老龄健康》同期刊发的评论文章指出,“该研究执行良好,并以随机试验的方式回答了最佳筛查频率的问题。”

AF-CATCH研究旨在评估,与年度心电图筛查相比,更频繁的心电图筛查是否能够改善房颤检测。这项随机对照试验在上海5个社区卫生中心开展,2017年4月17日-2018年6月26日期间,共有8240名≥65岁受试者被随机分配到年度筛查组(n=4120)、季度筛查组(n=3090)和更频繁的季度筛查+组(n=1030,第一个月每周一次,此后每季度一次)。

随访在2020年10月31日结束,中位随访时间2.1年,三组平均筛查记录分别为1.6次、3.5次和5.2次。受试者最终依从性不高,81.1%的人完成了至少一次随访,67.5%的人坚持完成了最后一次筛查。

这些受试者在加入研究时都没有房颤病史或房颤节律。随访期间共发生73例房颤事件,其中43例为筛查发现,30例为临床检出。

  • 年度筛查组发生26例,总检出率为4.1例/1000人-年;
  • 季度筛查组和季度筛查+组共发生47例,总检出率为6.7例/1000人-年,相较于年度筛查,房颤检出显著增加71%。
  • 仅考虑筛查检出房颤,季度筛查和季度筛查+的房颤检出率(28例)是年度筛查(15例)的2.22倍!

▲两个季度筛查组(红线)和年度筛查组(蓝线)的房颤累积发生率(图片来源:参考资料[1])

无论患者年龄(65-74岁 vs ≥75岁)、性别、体重指数(≤25 vs >25)、高血压或糖尿病史,或心血管病史如何,上述结果都是相似的。

进一步比较两种季度筛查策略发现:

  • 季度筛查组共发生40例,总检出率为7.2例/1000人-年,相较于年度筛查,房颤检出显著增加83%。
  • 季度筛查+组共发生7例,总检出率为4.8例/1000人-年,相较于年度筛查,房颤检出显著增加24%。
  • 季度筛查和季度筛查+组之间无显著差异。

值得注意的是,研究还揭示了中国面临的一项严重公共卫生挑战——社区对心房颤动的治疗不足。在随访期间发生房颤的73例患者中,66例(90%)属于指南推荐口服抗凝预防中风的人群。然而,在55例保持随访的患者中,只有40例(73%)前往心血管专科诊疗,其中17例(43%)接受了口服抗凝治疗。这40例患者中,有10例接受了左心耳封堵术(n=1,预防房颤时血栓形成)或导管消融术(n=9,重要的心律控制策略),手术前后3个月处方抗凝药利伐沙班,随后停药。

研究团队总结表示,这项随机对照试验表明,在中国老年人中,与每年一次的30秒单导联心电图筛查相比,每季度筛查能够显著提高了房颤检出率,但在每季度第一个月每周额外进行一次筛查并没有带来进一步的预测价值。

同时,鉴于中国房颤患者口服抗凝治疗率低,更广泛推荐这一密集筛查策略之前,需要再更大规模人群中进一步评估该策略,同时提高已知房颤患者口服抗凝治疗率。

同期评论文章同样强调了筛查后对新发现的房颤患者进行中风预防性治疗的重要性。STROKESTOP研究结果显示,与对照组相比,房颤筛查人群的中风、全因死亡和严重出血的综合发生率降低,而在STROKESTOP研究中,新发现的房颤患者开始口服抗凝治疗的比例高达93%。因此,房颤筛查的策略不只关乎检出率,而是检出并治疗。

注:原文有删减

参考资料

[1] Wei Zhang, et al., (2021). Quarterly versus annual ECG screening for atrial fibrillation in older Chinese individuals (AF-CATCH): a prospective, randomised controlled trial. The Lancet Healthy Longevity, DOI: https://doi.org/10.1016/S2666-7568(21)00138-0

[2] David Duncker, Emma Svennberg. The catch in atrial fibrillation detection: don't forget to treat. The Lancet Healthy Longevity, DOI: https://doi.org/10.1016/S2666-7568(21)00176-8

[3] 中国心血管健康与疾病报告编写组. (2021). 中国心血管健康与疾病报告 2020 概要. 中国循环杂志, DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2021.06.001.

[4] Freedman B, Camm J, Calkins H, et al. (2017). Screening for Atrial Fibrillation: A Report of the AF-SCREEN International Collaboration. Circulation, DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.026693