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《柳叶刀》:微创手术有效降压,有望带来全新治疗选择


在高血压患者中,大约有2/3通过服药能够良好控制病情,而对于另一些可能需要同时服用多种降压药的患者,可能依从性不好、难以完全按指导服药,也可能现有药物效果不理想。在顽固性高血压患者中,我们显然还需要其他降压方法。

来源: 医学新视点 作者: 医学新视点 

 

在高血压患者中,大约有2/3通过服药能够良好控制病情,而对于另一些可能需要同时服用多种降压药的患者,可能依从性不好、难以完全按指导服药,也可能现有药物效果不理想。在顽固性高血压患者中,我们显然还需要其他降压方法。

去肾交感神经术(RDN)是一种降低血压的微创手术疗法,此前已在轻中度高血压患者中显示出功效。近日,这种疗法的积极作用在顽固性高血压患者中也得到了验证。一项名为RADIANCE-HTN TRIO的试验结果显示,术后2个月患者日间收缩压平均降低了8 mm Hg。相关重要试验结果在美国心脏病学会(ACC)2021 年会上公布,并同步发表在《柳叶刀》。

“对于顽固性高血压患者,如果血压下降8个点的获益能够长期保持,几乎可以肯定这将有助于预防心梗、中风和其他不良心脏事件。”试验的共同负责人,哥伦比亚大学欧文医学中心(Columbia University Irving Medical Center)介入心脏病学家Ajay Kirtane教授指出,“研究结果表明,去肾交感神经术可能成为药物治疗的重要补充手段。”

《柳叶刀》同期发表的评论文章指出,“在顽固性高血压患者中,这是首个显示基于超声的去肾交感神经术可以降低血压的试验。”

去肾交感神经术通过消融肾动脉中参与血压调节的神经元,从而实现降血压作用。交感神经兴奋性增高是引起高血压的重要神经机制。目前也有多种药物通过减少肾神经活动来降低血压,和药物治疗需要持续服药才能起效相比,去肾交感神经术一旦进行,可谓一直“打开开关”在起作用。

RADIANCE-HTN TRIO试验是一项随机、国际、多中心、单盲、假对照的试验,在欧美共43个医疗中心开展。

研究招募了服用三种及以上降压药后诊室血压仍然超过140/90 mm Hg的989名患者。在加入研究前,这些患者平均需要服用4种不同的降压药。加入研究后,这些患者改用每日口服一次的三联复方降压药(钙通道阻滞剂+血管紧张素受体阻滞剂+噻嗪类利尿剂),简化治疗有助于提高他们的服药依从性。

采用新方案治疗4周后,血压仍然不达标(日间动态血压≥135/85 mm Hg)的136例患者随机分组接受了去肾交感神经术(69例)或假手术(67例)。手术采用Paradise超声能量去肾交感神经术系统,两组之间的术后疼痛情况没有差异,从而保证患者不知道自己所接受的治疗。

 

▲肾动脉内的Paradise系统导管,红色圆圈表示超声能量产生的热量,蓝色圆圈表示通过循环水进行冷却,以保护肾动脉。(图片来源:ReCor Medical官网)

术后2个月内,所有患者均继续服用三联复方降压药,除非血压超过预先设定的阈值(诊室血压180/110 mm Hg或家庭血压170/105 mm Hg)。实际数据显示,去肾交感神经术组和假手术组分别有93%和85%的患者没有改变降压药物治疗,两组分别有4%和12%患者接受了额外的降压药物治疗。尿液采样分析数据显示,两组患者在2个月时复方药物的服药依从性没有差异,均为82%。

术后2个月时,去肾交感神经术比假手术更有效地降低了日间动态收缩压(−8.0 mm Hg vs -3.0 mm Hg),组间差异中位数为-4.5 mm Hg;在动态血压数据完整的患者中,组间差异更大,中位数为-5.8 mm Hg。

去肾交感神经术也更有效降低了夜间动态收缩压(−8.3 mm Hg vs -1.8 mm Hg,组间差异中位数-3.9 mm Hg)、24小时动态收缩压(组间差异中位数-4.2 mm Hg),以及多个舒张压指标。

▲去肾交感神经术组(左图)和假手术组(右图)在手术前(蓝线)后(红线)2个月内的24小时收缩压动态变化(图片来源:参考资料[1])

在2个月内,去肾交感神经术组有35%(24例/69例)日间动态血压控制达标,而假手术组这一数字为21%(14例/67例)。

去肾交感神经术对主要疗效终点日间动态收缩压变化的影响,在不同性别、种族、年龄、腰围和基线血压的人群中都是一致的。

两组之间的安全性结果无明显差异。去肾交感神经术组在术后30天内共发生3例主要不良事件,其中只有1例被判定为手术相关。两组在术后2个月时估计的肾小球滤过率相似,未发现新发的肾动脉狭窄大于50%。

基于这些发现,研究团队认为,在三联降压药治疗效果不佳的高血压患者中,去肾交感神经术能够在2个月内更有效降低血压。如果该手术的降压效果和安全性能够长期保持,那么在顽固性高血压患者中,去肾交感神经术有望提供血压控制疗法的新选择。

研究团队指出,这项试验纳入了和此前研究大不相同的患者人群,结果仍然支持去肾交感神经术的积极作用。这表明,对于病情不同的高血压患者,包括未服药的轻度患者和服用多种药物的严重患者,去肾交感神经术都有益处。

接下来,研究团队将持续跟踪患者长达5年,以确定血压改善状况是否会长期保持。此外,在更广泛的人群中进行研究,比如老年患者和慢性肾病患者,将有助于了解这一微创疗法是否对更多人有效。

参考资料

[1] Michel Azizi, et al., (2021). Ultrasound renal denervation for hypertension resistant to a triple medication pill (RADIANCE-HTN TRIO): a randomised, multicentre, single-blind, sham-controlled trial. The Lancet, DOI: 10.1016/S0140-6736(21)00788-1

[2] Michael Böhm, Lucas Lauder. (2021). Blood pressure and renal denervation with ultrasound: another step forward. The Lancet, DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00989-2

[3] Zapping nerves with ultrasound lowers drug-resistant blood pressure. Retrieved May 18, 2021, from https://www.eurekalert.org/pub_releases/2021-05/cuim-znw051321.php

[4] Renal Denervation Shows Worth in Resistant Hypertension. Retrieved May 18, 2021, from https://www.medpagetoday.com/meetingcoverage/acc/92609